Arbeitgeber
Straße und Hausnummer *
PLZ und Wohnort *
E-Mail Adresse Arbeitgeber *
Berater-Nummer / Mandanten-Nummer *
1 – Arbeitnehmererangaben
(* Pflichtangaben zur Erstellung einer Sofortmeldung gern. 2. SVÄndG § 28a Absatz 4 SGB IV)
Eintrittsdatum / Ausbildungsbeginn *
Austrittsdatum / befristet bis / voraussichtliches Ende der Ausbildung
Personal-Nummer *
Name *
Vorname *
Geburtsname
Straße und Hausnummer *
PLZ und Wohnort *
Geburtsdatum *
Geburtsort *
Geschlecht * männlich weiblich dives unbestimmt
Nationalität *
Familienstand
Anzahl Kinder *
E-Mail Adresse Arbeitnehmer *
Telefon / Mobilnummer *
IBAN
BIC
Name der Bank
Steuer IdNr.
Konto-Inhaber
Rentenversicherungsnummer
Krankenkasse
Versorgungswerk
Mitgiledsnummer Versorungswerk *
Sozialkasse *
Arbeitnehmernummer Sozialkasse *
vereinbartes Arbeitsentgelt monatlich *
vereinbartes Arbeitsentgelt stündlich *
wöchentliche Arbeitszeit *
monatliche Arbeitszeit *
Kostenstelle Abteilung
Berufsbezeichnung *
Ausgeübte Tätigkeit *
Schulabschluss * ohne Abschluss Haupt-/Voksschulabschluss MittlereReife Fach-Abitur
Berufsausbildung * ohne Abschluss anerkannter Berufsabschluss Meister/gleichwertier Abschluss Bachelor Dipl./Magister/Master/Staatsexamen Promotion
Beschäftigungsort 1 *
Vom Arbeitgeber als erste Tätigkeitsstätte zugeordnet * ja nein
Beschäftigungsort 2
Vom Arbeitgeber als zweite Tätigkeitsstätte zugeordnet * ja nein
Tele-Arbeitsplatz ja nein
Stunden je Woche
Heim-Arbeitsplatz ja nein
Stunden je Woche
Außendienst * ja nein
Stunden je Woche
Lohnsteuerklasse * Steuerklasse I Steuerklasse II Steuerklasse III Steuerklasse IV Steuerklasse V Steuerklasse VI (weitere Beschäftigung)
Kinderfreibeträge
Konfession Arbeitnehmer
Ehegartner / Lebenspartner(in)
Ich bin GESETZLICH krankenversichert
Ich bin FREIWILLIG in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert
Ich zahle meine Beiträge zur freiwilligen Krankeverischerung selbst (Selbstzahler)
Ich bin PRIVAT krankenversichert
Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall den Bezug von Krankengeld
Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall NICHT den Bezug von Krankengeld
5 – Status bei Beginn der Beschäftigung
Ich bin nicht rentenversicherungspflichtig (Bitte reichen Sie eine Kopie des Bescheides des Rentenversicherungstägers ein.)
Ich beziehe eine Rente. (Bitte reichen Sie eine Kopie des letzten Rentenbescheides ein.)
Ich bin Ehegatte, Lebenspartner oder Abkömmling des Arbeitgebers.
Ich bin geschäftsführender Gesellschafter der GmbH
Ich besitze nur eine befristete Arbeitserlaubnis (Bitte reichen Sie eine Kopie der Arbeitserlaubnis ein)
Ich besitze nur eine befristete Aufenthaltserlaubnis (Bitte reichen Sie eine Kopie der Aufenthaltserlaubnis ein)
Ich bin Schüler/in (Gültige Schulbescheinigung muss eingereicht werden / ebenso Folgebescheinigung)
Ich bin Student (Bitte reichen Sie eine Kopie der aktuellen Immatrikulationsbescheinigung ein)
Für mich wurde ein Behindertenausweis ausgestellt (Bitte reichen Sie eine Kopie des Behindertenausweises ein)
Vor Beginn der Beschäftigung war ich beim Arbeitsamt als Arbeitssuchende(r )gemeldet. Datum der Meldung:
6 – Mehrfachbeschäftigung
Ich übe weitere Beschäftigungen aus, wobei die Summe aller monatlichen Arbeitsentgelte zwischen 520,01 und 1.600,00 Euro (Gleitzone) liegt.
nein ja bei:
Firmenname und Anschrift
Beschäftigungsbeginn
Diese Beschäftigung ist Hauptarbeitgeber ja nein
Firmenname und Anschrift
Beschäftigungsbeginn
Diese Beschäftigung ist Hauptarbeitgeber ja nein
Für die hier genannten Beschäftigungen habe ich ebenfalls den Verzicht auf die Reduzierung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts zur Rentenversicherung (siehe Pkt. 6) erklärt bzw. werde ich den Antrag beim Arbeitgeber unverzüglich stellen.
ja nein
7 – Angaben zu den Arbeitspapieren
Arbeitsvertrag Zusatzvereinbarungen (Kopie wird nachgereicht)
VL-Vertrag (Kopie wird nachgereicht)
Nachweis Elterneigenschaft (wenn keine Kinderfreibeträge gem. ELStAM)
BAV - Betriebliche Altersvorsorge Vertrag (Kopie wird nachgereicht)
Erklärung über die Verdienste bei Vorbeschäftigungen zur Beurteilung der Versicherungsfreiheit in der Krankenversicherung (Original wird nachgereicht)
Unterlagen Sozialkasse Bau/Maler (Arbeitnehmerkontoauszug/Lohnnachweiskarte)
Bescheinigung private KV (Original wird nachgereicht)
Mitgliedsbescheinigung gesetzliche Krankenversicherung
Behindertenausweis
8 – Pfändungen / Abtretungen
Liegen Pfändungen/ Abtretungen vor? (Falls ja, bitte Belege hierzu einreichen!)
ja nein
9 – Erklärung Arbeitnehmer
Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Fragebogen vollständig nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass unterlassene oder falsche Angaben gegenüber den Sozialversicherungsträgern von den Behörden mit einer Geldbuße geahndet werden können. Von einer Veränderung der Angaben in diesem Personalfragebogen und der Aufnahme weiterer Beschäftigungen werde ich den Arbeitgeber sofort in Kenntnis setzen.
10 – Erklärung Arbeitnehmer (gilt NUR für Sofortmeldung)
Über die gesetzlich notwendige Mitführung und Vorlagepflicht meiner Ausweispapiere (siehe Merkblatt zur Erstellung einer Sofortmeldung) während der Beschäftigung bin ich hingewiesen worden.
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